Wanneer de veiligheid van kwetsbare jongeren onder druk staat
Er waren al langer signalen. De werkelijke situatie bleek ernstiger.
Binnen een woonvoorziening verbleven kwetsbare jongeren die voor hun dagelijkse begeleiding en ondersteuning afhankelijk waren van de jeugdhulpaanbieder.
Vanuit jongeren en hun omgeving kwamen herhaaldelijk zorgelijke signalen over hun woon- en leefsituatie. Er waren onder meer zorgen over veiligheid, hygiëne, dagelijkse voorzieningen en de beschikbaarheid van noodzakelijke begeleiding.
Ook bestonden er vragen over financiële voorzieningen die voor de jongeren bestemd waren.
De combinatie van signalen gaf aanleiding om niet langer uitsluitend naar afzonderlijke klachten te kijken, maar de situatie als geheel te onderzoeken.
In één oogopslag
VRAAGSTUK
Kregen de jongeren de veilige woonomgeving, begeleiding en ondersteuning die zij nodig hadden?
ONDERZOEK
Signalen, leefomstandigheden, begeleiding en verantwoordelijkheden in samenhang onderzocht.
RESULTAAT
De jongeren kregen een passender onderkomen en de betreffende voorziening werd uiteindelijk gesloten.
-
Het vraagstukCentraal stond de vraag of de jongeren binnen de voorziening daadwerkelijk de veilige woonomgeving, begeleiding en ondersteuning ontvingen die gezien hun kwetsbare positie noodzakelijk waren.
Daarbij moest ook duidelijk worden hoe de gesignaleerde omstandigheden zich verhielden tot de verantwoordelijkheden van de betrokken organisaties en de voor deze jongeren geldende kaders. -
Wat Themis onderzochtThemis bracht de situatie onafhankelijk in kaart en sprak onder andere met jongeren en andere betrokken partijen.
Daarbij werden verschillende signalen en omstandigheden in samenhang beoordeeld. Er werd gekeken naar de feitelijke woon- en leefomgeving, de beschikbaarheid van begeleiding, dagelijkse voorzieningen, financiële aspecten en de wijze waarop signalen rondom de jongeren werden opgepakt.
Bij de beoordeling werden ook relevante wettelijke kaders en de rechten en belangen van het kind betrokken.
Door niet alleen afzonderlijke incidenten te beoordelen, maar het totale beeld te reconstrueren, werd zichtbaar wat de omstandigheden in de praktijk voor de jongeren betekenden. -
Wat zichtbaar werdUit het onderzoek ontstond een zorgelijk beeld van meerdere omstandigheden die elkaar versterkten.
Veiligheid en leefomgeving
De woon- en leefomstandigheden sloten onvoldoende aan bij wat van een veilige omgeving voor kwetsbare jongeren mag worden verwacht.Begeleiding en ondersteuning
De noodzakelijke begeleiding was onvoldoende beschikbaar, waardoor jongeren niet altijd de ondersteuning ontvingen die bij hun situatie paste.Voorzieningen en belangen van jongeren
Ook rond dagelijkse en financiële voorzieningen kwamen knelpunten naar voren. De ervaringen en signalen van de jongeren bleken essentieel om het volledige beeld zichtbaar te krijgen. Het vraagstuk ging daarmee niet meer over één afzonderlijke tekortkoming, maar over de kwaliteit en veiligheid van de voorziening als geheel.
Van inzicht naar verbetering
Door de feiten gezamenlijk te beoordelen, werd de ernst van de situatie duidelijker en ontstond een basis voor besluitvorming over de veiligheid en het vervolg voor de jongeren.
De eerste prioriteit lag daarbij bij hun belangen en het realiseren van een woon- en ondersteuningssituatie die beter aansloot bij wat zij nodig hadden.
De bevindingen vormden daarnaast aanleiding voor verder onderzoek naar de betreffende voorziening door andere betrokken partijen.
Het resultaat
Veiliger wonen
De jongeren konden worden ondergebracht in een omgeving die beter aansloot bij hun situatie.Passender ondersteuning
Bij het vervolg werd nadrukkelijker gekeken naar de aansluiting tussen de individuele ondersteuningsbehoefte van een jongere en het aanbod van een voorziening.Structureel ingrijpen
Naar aanleiding van de bevindingen vond nader onderzoek naar de oorspronkelijke voorziening plaats. Uiteindelijk werd deze voorziening permanent gesloten.Wat deze casus laat zien
Juist wanneer signalen betrekking hebben op verschillende aspecten van wonen, veiligheid, begeleiding en voorzieningen, kan de onderlinge samenhang wijzen op een veel fundamenteler kwaliteits- of veiligheidsvraagstuk.
Een onafhankelijke beoordeling kan helpen om ervaringen, feiten, verantwoordelijkheden en geldende kaders bij elkaar te brengen. Daarmee ontstaat een onderbouwd beeld waarop betrokken organisaties hun verantwoordelijkheid kunnen nemen.
Deze casus laat daarnaast zien hoe belangrijk het is dat de stem van jongeren zelf daadwerkelijk onderdeel is van de beoordeling van de ondersteuning die zij ontvangen.
Ontvangt u signalen over kwaliteit of veiligheid?
Bij terugkerende of uiteenlopende signalen over een zorg- of jeugdhulpaanbieder is niet altijd direct zichtbaar wat er daadwerkelijk speelt. Themis kan onafhankelijk feiten, signalen, verantwoordelijkheden en risico's in samenhang onderzoeken en inzichtelijk maken waar ingrijpen of verbetering noodzakelijk is.Herkent u signalen van een vergelijkbaar vraagstuk?
Wanneer verschillende beelden bestaan over de uitvoering van ondersteuning, kan het lastig zijn om vast te stellen waar een situatie daadwerkelijk vastloopt. Themis onderzoekt onafhankelijk de feiten, samenhang en verantwoordelijkheden en maakt inzichtelijk waar verbetering noodzakelijk is.
Over deze casus
Vanwege de vertrouwelijkheid van onze werkzaamheden zijn casussen geanonimiseerd en op onderdelen geabstraheerd. Details die niet noodzakelijk zijn voor het inhoudelijke inzicht worden bewust niet vermeld.