Terug naar hoofdinhoud

Van een vastgelopen situatie naar duidelijkheid

Een inwoner ontving al langere tijd ondersteuning, maar de situatie bleef verslechteren. Signalen van de inwoner en het beeld van de zorgaanbieder liepen uiteen. Onafhankelijk onderzoek moest duidelijk maken waar het proces vastliep en wat nodig was om verder te komen.

In één oogopslag

VRAAGSTUK
Waarom verslechtert de situatie ondanks de ingezette ondersteuning?

ONDERZOEK
Feiten, verloop, verantwoordelijkheden en samenwerking in samenhang onderzocht.

RESULTAAT
Duidelijkheid over knelpunten, regie en noodzakelijke verbetering.

De situatie

De ondersteuning was aanwezig. Toch bleef de situatie verslechteren.

Een inwoner ontving vanuit de Wmo al langere tijd begeleiding. Ondanks de ingezette ondersteuning ontstond geen verbetering.

De inwoner gaf meerdere keren aan dat afspraken niet werden nagekomen en het verhaal steeds opnieuw verteld moest worden. Vanuit de zorgaanbieder bestond tegelijkertijd het beeld dat de begeleiding volgens afspraak verliep.

Ook bij de gemeente kwamen verschillende signalen binnen. Hierdoor ontstond onduidelijkheid over wat er daadwerkelijk speelde en waar verantwoordelijkheid voor verdere actie lag.

  • Het vraagstuk
    De verschillende perspectieven maakten het lastig om vast te stellen waar het proces stagneerde.

    Was er sprake van tekortkomingen in de uitvoering? Waren gemaakte afspraken onvoldoende duidelijk? Of ontstond het probleem juist in de samenwerking en opvolging tussen betrokken partijen?

    Om daarover duidelijkheid te krijgen, was een onafhankelijke beoordeling van het volledige verloop nodig.
  • Wat Themis onderzocht
    Themis voerde onafhankelijk casusonderzoek uit en bracht het verloop van de ondersteuning in beeld.

    Daarbij werden beschikbare informatie en verschillende perspectieven in samenhang beoordeeld. Niet alleen de uitvoering van afzonderlijke afspraken werd onderzocht, maar ook de wijze waarop verantwoordelijkheden, communicatie, signalering en opvolging in de praktijk op elkaar aansloten.

    Hierdoor kon onderscheid worden gemaakt tussen wat afzonderlijk goed verliep en waar binnen het totale proces knelpunten ontstonden.
  • Wat zichtbaar werd
    Uit het onderzoek bleek dat de afzonderlijke handelingen grotendeels correct waren uitgevoerd. De stagnatie ontstond vooral in de samenhang tussen signalering, beoordeling en opvolging.

    Uitvoering

    Afzonderlijke werkzaamheden werden grotendeels volgens afspraak uitgevoerd.

    Samenhang

    Signalen waren aanwezig, maar werden onvoldoende in onderlinge samenhang beoordeeld.

    Tijdige bijsturing

    Daardoor werd pas laat zichtbaar dat de ingezette ondersteuning onvoldoende aansloot bij de actuele situatie.

    Het probleem bleek daarmee niet eenvoudig bij één partij of één handeling te liggen. Juist de werking van het proces als geheel vroeg om verbetering.

Van inzicht naar verbetering

Op basis van het onderzoek maakte Themis inzichtelijk waar het proces was vastgelopen en welke organisatorische voorwaarden versterkt moesten worden.

Daarbij werd duidelijkheid gecreëerd over regie, verantwoordelijkheden, beoordeling van signalen en momenten waarop opnieuw naar de passendheid van ondersteuning moet worden gekeken.

De verbeteringen werden afgestemd op de specifieke verantwoordelijkheden en omstandigheden binnen deze casus.

Het resultaat

Van discussie over wat er misging naar duidelijkheid over wat nodig was.

De gemeente kreeg inzicht in de oorzaken van de stagnatie en kon daardoor gerichter werken aan verbetering van samenwerking, signalering en verantwoordelijkheidsverdeling.

Duidelijkheid

Betrokken professionals weten beter wat van hen wordt verwacht.

Signalering

Relevante signalen kunnen eerder in samenhang worden beoordeeld en opgevolgd.

Passende ondersteuning

Veranderingen in de situatie van de inwoner kunnen eerder aanleiding geven om de ondersteuning opnieuw te beoordelen.

Het onderzoek verlegde daarmee de aandacht van verschillende beelden en een mogelijke schuldvraag naar gezamenlijk inzicht in wat structureel beter moest.

Wat deze casus laat zien

Wanneer afzonderlijke werkzaamheden volgens afspraak worden uitgevoerd, betekent dit niet automatisch dat de ondersteuning als geheel goed functioneert.

Problemen kunnen juist ontstaan op de raakvlakken tussen organisaties, professionals, verantwoordelijkheden en informatiestromen. Afzonderlijke signalen geven dan niet altijd voldoende inzicht.

Onafhankelijke analyse van het volledige proces kan zichtbaar maken waar de samenhang verloren gaat en waarom eerder ingezette ondersteuning niet langer passend of effectief is.

Herkent u signalen van een vergelijkbaar vraagstuk?

Wanneer verschillende beelden bestaan over de uitvoering van ondersteuning, kan het lastig zijn om vast te stellen waar een situatie daadwerkelijk vastloopt. Themis onderzoekt onafhankelijk de feiten, samenhang en verantwoordelijkheden en maakt inzichtelijk waar verbetering noodzakelijk is.

Bespreek uw vraagstuk met ons
Terug naar overzicht casussen

Over deze casus
Vanwege de vertrouwelijkheid van onze werkzaamheden zijn casussen geanonimiseerd en op onderdelen geabstraheerd. Details die niet noodzakelijk zijn voor het inhoudelijke inzicht worden bewust niet vermeld.